Οδήγηση σε μετεγχειρητικούς ασθενείς

Οδήγηση μετά από χειρουργείο. Πότε μπορώ να οδηγήσω με ασφάλεια;

Η ικανότητα οδήγησης μετά από ένα χειρουργείο αποτελεί συχνή ερώτηση των ορθοπαιδικών ασθενών και δύσκολα μπορεί να απαντηθεί χωρίς να εξατομικευθεί. Συνηθέστερα συμπίπτει χρονικά με την αφαίρεση των ραμμάτων, την αφαίρεση ενός νάρθηκα και την διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής που ακολουθούν μετεγχειρητικά. Σε χειρουργικές επεμβάσεις κάτω άκρων η οδήγηση επιτρέπεται όταν σταματήσει η περίοδος ακινητοποίησής του σκέλους και έχει ανακτηθεί η ικανότητα πλήρους φόρτισης αυτού. Από την άλλη σε επεμβάσεις άνω άκρων θα πρέπει να υπάρχει ικανοποιητικό εύρος κίνησης του χεριού και θα πρέπει να έχει ανακτηθεί πλήρως η συλληπτική ικανότητα αυτού.

Η αυθαίρετη απόφαση όσων αποφασίσουν να οδηγήσουν χωρίς την συναίνεση του θεράποντος ιατρού ενέχει σοβαρούς κινδύνους. Ασθενείς που έχουν υποστεί κάποιο μυοσκελετικό τραυματισμό ή έχουν υποβληθεί σε ορθοπαιδικό χειρουργείο αφενός διατρέχουν σοβαρό κίνδυνο όταν αποφασίζουν να ξεκινήσουν να οδηγούν χωρίς τη έγκριση του θεράποντος ιατρού τους αφετέρου η απόφαση τους αυτή ενέχει και σημαντικούς νομικούς κινδύνους. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες παρουσιάζονται διστακτικές στον καθορισμό ικανότητας ασφαλούς οδήγησης του ασθενή. Συνηθίζουν να εξετάζουν την κάθε περίπτωση ξεχωριστά και η υπευθυνότητα μετακκυλίει πάντα στην πλευρά του ασθενή. Με τη χορήγηση άδειας σε κάποιο ασθενή να οδηγεί οι ιατροί υπόκεινται σε νομικό έλεγχο εάν ο ασθενής εμπλακεί σε τροχαίο ατύχημα. 

Δεν υπάρχουν σαφείς και γενικευμένες οδηγίες καθοδήγησής των ασθενών για το χρόνο που θεωρείται ασφαλής ώστε να οδηγήσουν ξανά. Η δική μου σύσταση είναι ότι οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται αρχικά σε δοκιμαστική οδήγηση. Σημαντικό είναι να επιδιώξουν ως πρώτη φορά ένα ασφαλές περιβάλλον, ώστε να δοκιμάσουν το πάσχον σκέλος στις απαιτήσεις του αντίστοιχου πεντάλ.

Όσον αφορά στην ικανότητα φρεναρίσματος σε μια επικίνδυνη κατάσταση, που κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική για την ασφαλή οδήγηση, υπάρχουν μελέτες που εστιάζουν σε αυτή την ικανότητα μετά από χειρουργείο ή κατά τη διάρκεια ακινητοποίησης. Δυστυχώς δεν υπάρχουν επίσημες και δημοσιευμένες οδηγίες για τον καθορισμό της ικανότητας οδήγησης του ασθενούς.
Αντικειμενικές μετρήσεις ικανότητας οδήγησης είναι δύσκολο να γίνουν στην κλινική πράξη. Οι ιατροί συνήθως χρησιμοποιούν άλλες μεθόδους εκτίμησης της ικανότητας ένταξης των ασθενών σε συνθήκες ασφαλούς οδήγησης. Υπάρχουν δοκιμασίες με τις οποίες ελέγχουμε τους χειρουργημένους ασθενείς ως προς την ικανότητα ασφαλούς διαχείρισης του σκέλους τους. Τέτοιες αποτελούν το τεστ σκαλοπατιού (step test) και το τεστ στάσης (stand test).
Χρειάζεται προσεκτική και εξατομικευμένη εκτίμηση των ασθενών ώστε να μπορέσουν να επανενταχθούν με ασφάλεια στους δρόμους.
Οι θεράποντες ιατροί θα πρέπει να ακολουθούν συγκεκριμένη μεθοδολογία και κριτήρια τα οποία θα αξιολογούνται ώστε να προσφέρουν τις συμβουλές τους σε ασθενείς αναφορικά με την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης.

Παρά τη δημοσίευση μελετών που καθορίζουν τα ασφαλή χρονικά πλαίσια, η εξατομικευμένη προσέγγιση και η πλήρη ενημέρωση των ασθενών ως προς τις ευθύνες τους οδηγούν στον καθορισμό του βέλτιστου χρονικού ορίζοντα επανόδου σε οδήγηση.

Κατηγοριοποιώντας τις ορθοπαιδικές επεμβάσεις μπορούμε να τις κατατάξουμε σε:

• Επεμβάσεις Άνω άκρου 

Ο περιορισμός και η δυσχέρεια στην οδήγηση εξαρτάται από την φύση του χειρουργείου και την ενδεχόμενη ακινητοποίηση του άνω άκρου στα πλαίσια της αποκατάστασης του. Σε χειρουργεία που επηρεάζουν το αριστερό άνω άκρο η ακινητοποίηση του άκρου (με ναρθηκοποίηση) αποτελεί σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα. Ακόμα και σε υγιείς εθελοντές ο επακόλουθος περιορισμός του άνω άκρου λόγω ακινητοποίησης δυσχεραίνει σημαντικά την ικανότητα οδήγησης. Οι ασθενείς που φέρουν αναρτήσεις και νάρθηκες κάθε είδους στο αριστερό χέρι θα πρέπει να μην ενθαρρύνονται να οδηγούν. Όσον αφορά το δεξί άνω άκρο υπάρχουν κάποιες αμφισβητούμενες συστάσεις, που κυρίως χρησιμοποιούνται σε άλλες χώρες, και οι οποίες παρέχουν συναίνεση ως προς την ικανότητα οδήγησης σε ασθενείς όπου φέρουν νάρθηκα κάτωθεν του αγκώνα στο δεξιό άνω άκρο. Προσωπικά θεωρώ ότι σε επεμβάσεις των άνω άκρων η οδήγηση επιτρέπεται όταν υπάρχει ικανοποιητικό εύρος κίνησης του χεριού και όταν έχει ανακτηθεί πλήρως η συλληπτική ικανότητα αυτού. Οποιοσδήποτε περιορισμός (επώδυνος ή μη) θα πρέπει να αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα έναρξης της οδήγησης.

• Επεμβάσεις κάτω άκρου

Η ικανότητα οδήγησης μετά από χειρουργική επέμβαση κάτω άκρου εστιάζεται κυρίως στο δεξί κάτω άκρο. Αυτό έχει να κάνει με την χρήση του δεξιού ποδιού στα αντίστοιχα πεντάλ για την επιτάχυνση (γκάζι) όσο και στην πέδηση με το φρένο. Οι περιορισμοί διαφοροποιούνται όταν αναφερόμαστε στο αριστερό πόδι.  

• Επεμβάσεις αποκατάστασης σε κατάγματα κάτω άκρου

Η απόφαση οδήγησης μετά από ένα κάταγμα είναι αρκετά δύσκολη αν αναλογιστούμε ότι πολύ λίγες οδηγίες υπάρχουν. Η επιτυχημένη αποκατάσταση μετά από κατάγματα είναι μία πολυπαραγοντική διαδικασία. Για τον λόγο αυτό 3 είναι οι βασικοί στόχοι που πρέπει να επιτευγχθουν πριν από οποιανδήποτε προσπάθεια οδήγησης. α) Το εύρος κίνησης του σκέλους, β) η ικανότητα πλήρους φόρτισης αυτού και γ) η ικανότητα πέδησης.

Πλήρης και ανώδυνη ικανότητα φόρτισης επιτυγχάνεται συνήθως με την πώρωση του κατάγματος. Η ικανότητα πέδησης από την άλλη εξαρτάται χρονικά από την φύση του κατάγματος και την πάσχουσα περιοχή. Σε κατάγματα της ποδοκνημικής άρθρωσης επιτυγχάνεται περίπου 2 εβδομάδες μετά την αφαίρεση του νάρθηκα όταν αυτά αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Σε 9 εβδομάδες όταν αντιμετωπίζονται χειρουργικά και σε 18 εβδομάδες όταν διαχειριζόμαστε ενδοαρθρικά κατάγματα της ποδοκνημικής άρθρωσης. Σε κατάγματα μακρών οστών κάτω άκρου το χρονικό διάστημα των 9 εβδομάδων θεωρείται γενικά ασφαλές για την επίτευξη ικανοποιητικής ικανότητας πέδησης. 

• Επέμβαση Ολικής αρθροπλαστικής ισχίου

Η οδήγηση μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου μπορεί να είναι δύσκολη για διάφορους λόγους (υποκειμενικούς ή μη). Σημαντικό ρόλο παίζουν η φύση του χειρουργείου όσο και η διαδικασία της μετεγχειρητικής αποκατάστασης. Από τεχνικής άποψης ουσιαστικό ρόλο στο χρονοδιάγραμμα επανόδου δραστηριοτήτων παίζει και η προσπέλαση (το μονοπάτι δηλαδή που ακολουθεί ο χειρουργός για να προσεγγίσει την άρθρωση). Με βάση την χειρουργική προσπέλαση που επιλέγει ο χειρουργός οι ασθενείς καθοδηγούνται ανάλογα ώστε να αποφεύγονται συγκεκριμένες θέσεις κάμψης και προσαγωγής του ισχίου (όπως στην οδήγηση), προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου εξαρθρήματος. Με βάση τα σημερινά δεδομένα οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν μετά από 4-6 εβδομάδες σε περιπτώσεις αρθροπλαστικής δεξιού ισχίου. Σε επεμβάσεις αντικατάστασης της άρθρωσης του αριστερού ισχίου (οπίσθια προσπέλαση) οι ασθενείς σήμερα παρουσιάζουν μια επαρκή ικανότητα πέδησης μετά από 1 εβδομάδα. Ωστόσο οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να μην οδηγούν πριν τις 4 εβδομάδες ακόμη και αν μπορούν να ακολουθήσουν όλες τις απαιτούμενες προφυλάξεις θέσης του χειρουργημένου τους ισχίου. Μετά από πρόσθια (AMIS) ή προσθιοπλάγια (ALMIS) προσπέλαση σε αρθροπλαστική του ισχίου ο περιορισμός είναι πολύ μικρότερος για το αριστερό ισχίο (1 εβδομάδα) σε σχέση με το δεξί (2-4 εβδομάδες).

Ανεξάρτητα από τα παραπάνω η εξατομικευμένη προσέγγιση και η υποκειμενική άνεση των ασθενών αποτελούν τα ουσιαστικά κριτήρια τα οποία πρέπει να καθοδηγούν τις αποφάσεις των ασθενών μας ως προς την ικανότητα ασφαλούς οδήγησης. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι παρά τις όποιες εξελίξεις και βελτιώσεις η ολική αρθροπλαστική ισχίου αποτελεί μια μείζονα χειρουργική επέμβαση.

• Επέμβαση Ολικής αρθροπλαστικής γόνατος

Στην συγκεκριμένη κατηγορία τα πράγματα διαφοροποιούνται σημαντικά καθώς η ολική αρθροπλαστική γόνατος αποτελεί την πιο αναλυτικά μελετημένη ορθοπαιδική επέμβαση ως προς την ικανότητα μετεγχειρητικής οδήγησης. Μετά από δεξιά αρθροπλαστική γόνατος η ικανότητα πέδησης επανέρχεται σε βασικό επίπεδο 3 εβδομάδες μετεγχειρητικά. Η ικανότητα πέδησης δεν αλλάζει μετά από αριστερή ολική αρθροπλαστική γόνατος και οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε χρονικό διάστημα 10 ημερών μετεγχειρητικά. Ο μόνος περιορισμός ενδέχεται να αποτελούν ενοχλήσεις από την συρραφή του δέρματος καθώς τα ράμματα αφαιρούνται στις 20 ημέρες μετεγχειρητικά. Σε περιπτώσεις μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής γόνατος (αντικατάσταση του ενός διαμερίσματος της άρθρωσης) η επάνοδος στην οδήγηση είναι εφικτή στις 2 εβδομάδες.

• Αρθροσκοπικές επεμβάσεις γόνατος

Οι ασθενείς απολαμβάνουν μια ταχεία αποκατάσταση μετά από αρθροσκοπική χειρουργική γόνατος. Η ικανότητα πέδησης συνήθως επανέρχεται μετά από 2 εβδομάδες μετά από αρθροσκόπηση γόνατος.

• Επεμβάσεις συνδεσμοπλαστικής πρόσθιου χιαστού

Μετά από αρθροσκοπική αποκατάσταση ρήξης προσθίου χιαστού αριστερού γόνατος οι ασθενείς μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και 2 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Αντίθετα η ικανότητα πέδησης για το δεξί γόνατο αποκαθίσταται αργότερα και χρειάζονται περίπου 6 εβδομάδες. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση μεταξύ των ασθενών και για τον λόγο αυτό θα πρέπει οι θεράποντες ιατροί να υποβάλουν τους ασθενείς σε διάφορες δοκιμασίες αξιολόγησης ώστε να οδηγηθούν στην τελική απόφαση συναίνεσης. Τέτοιες δοκιμασίες είναι το step test & το stand test. 

• Χειρουργική άκρου ποδός

Ο πόνος αποτελεί τον σημαντικότερο ανασταλτικό παράγοντα στην ικανότητα πέδησης μετά από χειρουργικές επεμβάσεις άκρου ποδός. Τα κριτήρια για να μπορεί ένας ασθενής να οδηγήσει με ασφάλεια θα πρέπει να πληρούν τις ακόλουθες προϋποθέσεις.

α) Στην εστία του κατάγματος δεν θα πρέπει να υπάρχει επώδυνος περιορισμός
β) Η άρθρωση θα πρέπει να έχει ανακτήσει ικανοποιητικό εύρος κίνησης και
γ) τέλος το κάταγμα να βρίσκεται σε ικανοποιητικό επίπεδο πώρωσης

Οι ασθενείς οδηγώντας πρώιμα ρισκάρουν αφενός την ασφάλεια τους αφετέρου να επιδράσουν βλαπτικά στην ανακατασκευή των οστών εάν δεν έχει επέλθει ικανοποιητική επούλωση (τόσο των οστικών δομών όσο και των μαλακών τους μορίων). 

Σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργική διόρθωση βλαισού μεγάλου δακτύλου (κότσι), η ικανότητα πέδησης επανέρχεται μετά από 6 εβδομάδες αλλά παραμένει σημαντικά μικρότερη σε σχέση με υγιείς εθελοντές. Σε αρθρόδέσεις ποδοκνημικής παρουσιάζεται χαμηλότερος χρόνος πέδησης (BRT) όπως και περιορισμός στην χρήση του πρόσθιου άκρου πόδα λόγω της περιορισμένης ικανότητας σε ραχιαία κάμψη. 

• Χειρουργική σπονδυλικής στήλης

Οι επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη επηρεάζουν την ομαλή λειτουργικότητα των κάτω άκρων καθώς νεύρα της οσφυικής μοίρας ενδέχεται να υπολειτουργούν. Προϋπάρχοντα ή επίκτητα νευρολογικά ελλείμματα ή πόνος καθιστούν την απόφαση οδήγησης μετά από χειρουργείο σπονδυλικής στήλης πολύ δύσκολη. Ασθενείς με προεγχειρητικά νευρολογικά ελλείμματα ίσως παρουσίαζαν πλήρη ανικανότητα οδήγησης ή μπορεί λανθασμένα να συνέχιζαν να οδηγούν παρά την ανικανότητά τους. Ασθενείς με ριζιτική σημειολογία (ΟΜΣΣ) παρουσιάζουν σημαντικά μειωμένους χρόνους πέδησης (οι οποίοι βελτιώνονται σε σημαντικό βαθμό μετά από χρονικό διάστημα 6 εβδομάδων. Σημαντική βελτίωση παρατηρείται και μετά από χειρουργική αποκατάστασης σε έδαφος κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου. Η σύσταση σε αυτή την περίπτωση είναι ότι οι ασθενείς δεν υπόκεινται σε κανένα περιορισμό όταν γίνουν ασυμπτωματικοί και όταν διαπιστωθεί ικανοποιητική μυική ισχύ όλων των επηρεασμένων μυικών ομάδων.

Σε περιπτώσεις σπονδυλοδεσίας η ικανότητα πέδησης μπορεί να μην επηρεαστεί σημαντικά μετά το χειρουργείο. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε προϋπάρχουσα μειωμένη ικανότητα πέδησης (η οποία βελτιώνεται μετεγχειρητικά) ή λόγω της φύσης των σύγχρονων μεθόδων ελάχιστης επεμβατικότητας. Μέχρι την καλύτερη διευκρίνηση των μετεγχειρητικών αλλαγών όσον αφορά στην ικανότητα οδήγησης, οι χειρουργοί θα πρέπει να είναι πολλοί προσεκτικοί ως προς την χορήγηση άδειας στην οδήγηση μετά από σπονδυλοδεσία σπονδυλικής στήλης.

Με την κατάλληλη καθοδήγηση ο χειρουργός μπορεί να εξασφαλίσει τη βέλτιστη δυνατή απόφαση του ασθενούς του, μετά από κατάλληλη πληροφόρηση. Οι δημοσιευμένες εκτιμήσεις της ικανότητας πέδησης μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν χρήσιμες κατευθηντήριες οδηγίες, αλλά η τελική απόφαση θα πρέπει πάντα να εξατομικεύεται.

Η οδήγηση μετά το χειρουργείο